Le programme
L’intervention
L’intervention se décline en plusieurs étapes et le cadre clinique vise à adapter nos services aux besoins de la clientèle. Le processus d’évaluation est la première étape à la co-construction du plan d’action qui permettra d’élaborer le cadre de l’intervention.
Dans cette perspective, le Centre psychosocial offre un suivi clinique qui s’inscrit dans un processus qui tient compte des facteurs psychologiques, physiques et environnementaux influençant le potentiel de réadaptation de la personne.
Le processus d’évaluation
Nous considérons que l’évaluation est un processus qui se poursuit tout au long de l’intervention puisque des éléments ou des facteurs cliniques peuvent influencer ou modifier le plan d’action mis en œuvre. Cette étape est également importante dans la création du lien de confiance et de l’alliance thérapeutique.
Pour compléter ce tableau, le processus d’évaluation mis en place permettra aux intervenants de considérer les aspects cliniques suivants afin de définir la pertinence de la demande d’aide du client:
· Le niveau de reconnaissance de la problématique ;
· Le désir de changement ;
· La capacité à s’engager dans une démarche.
La pré-évaluation
Toutes demandes d’aide ou de service sont accueillies par la directrice du suivi ou l’adjointe clinique afin d’orienter la demande. Cette pré-évaluation se fait généralement lors d’un entretien téléphonique avec la personne. Si la demande fait l’objet d’un suivi potentiel, elle est acheminée à un intervenant pour une évaluation globale des besoins.
La cueillette des données
La cueillette de données est la première étape qui permet de bien évaluer la demande et d’identifier les forces, les compétences et les vulnérabilités du client dans différents domaines de sa vie (évaluation des besoins). On rencontre le client, on explore avec lui ses motivations, son désir de changement, on discute de son projet de vie, s’il y a lieu. On échange avec les différents référents, partenaires et proches de la personne afin d’obtenir le plus d’informations possibles nous permettant de mieux comprendre la situation.
L’analyse des informations
Cette étape est importante afin de dégager une perspective globale de la personne, de faire des liens avec la trajectoire de la personne et de définir les différents besoins (grille de Maslow) qui ressortent de cette cueillette d’informations.
L’élaboration des hypothèses
L’intervenant, à cette étape, élabore des hypothèses qu’il pourra présenter au client afin de refléter, clarifier et valider ses propres perceptions.
Les pistes de réflexion
Les hypothèses et les pistes de réflexion sont présentées au client et permettent un échange véritable avant d’identifier le besoin prioritaire à travailler dans le cadre du suivi.
Le plan d’action
L’identification du besoin
Le plan d’action nécessite l’engagement du client. Le lien de confiance se concrétise par une entente entre le client et l’intervenant afin de clarifier les attentes de part et d’autre et d’identifier le besoin qui sera retenu dans le cadre du suivi.
La co-construction du plan d’action
Le plan d’action est élaboré en collaboration avec le client et l’intervenant. En lien avec le besoin, des objectifs et des moyens concrets, réalistes et pertinents sont définis. Avec le soutien de l’intervenant, le client s’approprie son plan d’action et détermine ses responsabilités et l’échéancier pour atteindre les objectifs. L’intervenant détermine également ses propres responsabilités à l’intérieur de ce même plan.
Le suivi du plan
Les rencontres permettront au client et à l’intervenant d’évaluer le plan d’action, de le modifier au besoin et de poursuivre si les objectifs ne sont pas atteints.
L’évaluation du plan
Un bilan du plan d’action est fait conjointement afin de souligner au client ses réalisations et de décider de la suite du suivi en évaluant les objectifs et les moyens.
L’intervention se décline en plusieurs étapes et le cadre clinique vise à adapter nos services aux besoins de la clientèle. Le processus d’évaluation est la première étape à la co-construction du plan d’action qui permettra d’élaborer le cadre de l’intervention.
Dans cette perspective, le Centre psychosocial offre un suivi clinique qui s’inscrit dans un processus qui tient compte des facteurs psychologiques, physiques et environnementaux influençant le potentiel de réadaptation de la personne.
Le processus d’évaluation
Nous considérons que l’évaluation est un processus qui se poursuit tout au long de l’intervention puisque des éléments ou des facteurs cliniques peuvent influencer ou modifier le plan d’action mis en œuvre. Cette étape est également importante dans la création du lien de confiance et de l’alliance thérapeutique.
Pour compléter ce tableau, le processus d’évaluation mis en place permettra aux intervenants de considérer les aspects cliniques suivants afin de définir la pertinence de la demande d’aide du client:
· Le niveau de reconnaissance de la problématique ;
· Le désir de changement ;
· La capacité à s’engager dans une démarche.
La pré-évaluation
Toutes demandes d’aide ou de service sont accueillies par la directrice du suivi ou l’adjointe clinique afin d’orienter la demande. Cette pré-évaluation se fait généralement lors d’un entretien téléphonique avec la personne. Si la demande fait l’objet d’un suivi potentiel, elle est acheminée à un intervenant pour une évaluation globale des besoins.
La cueillette des données
La cueillette de données est la première étape qui permet de bien évaluer la demande et d’identifier les forces, les compétences et les vulnérabilités du client dans différents domaines de sa vie (évaluation des besoins). On rencontre le client, on explore avec lui ses motivations, son désir de changement, on discute de son projet de vie, s’il y a lieu. On échange avec les différents référents, partenaires et proches de la personne afin d’obtenir le plus d’informations possibles nous permettant de mieux comprendre la situation.
L’analyse des informations
Cette étape est importante afin de dégager une perspective globale de la personne, de faire des liens avec la trajectoire de la personne et de définir les différents besoins (grille de Maslow) qui ressortent de cette cueillette d’informations.
L’élaboration des hypothèses
L’intervenant, à cette étape, élabore des hypothèses qu’il pourra présenter au client afin de refléter, clarifier et valider ses propres perceptions.
Les pistes de réflexion
Les hypothèses et les pistes de réflexion sont présentées au client et permettent un échange véritable avant d’identifier le besoin prioritaire à travailler dans le cadre du suivi.
Le plan d’action
L’identification du besoin
Le plan d’action nécessite l’engagement du client. Le lien de confiance se concrétise par une entente entre le client et l’intervenant afin de clarifier les attentes de part et d’autre et d’identifier le besoin qui sera retenu dans le cadre du suivi.
La co-construction du plan d’action
Le plan d’action est élaboré en collaboration avec le client et l’intervenant. En lien avec le besoin, des objectifs et des moyens concrets, réalistes et pertinents sont définis. Avec le soutien de l’intervenant, le client s’approprie son plan d’action et détermine ses responsabilités et l’échéancier pour atteindre les objectifs. L’intervenant détermine également ses propres responsabilités à l’intérieur de ce même plan.
Le suivi du plan
Les rencontres permettront au client et à l’intervenant d’évaluer le plan d’action, de le modifier au besoin et de poursuivre si les objectifs ne sont pas atteints.
L’évaluation du plan
Un bilan du plan d’action est fait conjointement afin de souligner au client ses réalisations et de décider de la suite du suivi en évaluant les objectifs et les moyens.
Le suivi clinique
Le suivi vise à outiller et à soutenir la personne afin qu’elle puisse développer ses compétences pour atteindre une qualité de vie optimale. Le suivi est en lien avec les objectifs élaborés dans le plan d’action ou avec les besoins ponctuels qui peuvent influencer l’évolution du suivi.
Le suivi offre plusieurs modalités afin de s’adapter aux besoins de la personne et propose une intervention personnalisée. Nous privilégions des rencontres face à face mais nous pouvons assurer ponctuellement le suivi par un entretien téléphonique si la situation l’exige.
Voici donc ces modalités :
L’accompagnement
Accompagner signifie «faire avec » ou « soutenir concrètement ». On tient compte du niveau d’autonomie de la personne, de ses compétences et vulnérabilités pour bien évaluer la pertinence de l’accompagnement. On invite graduellement la personne à faire ses propres démarches tout en la soutenant et en acceptant qu’elle puisse parfois en être incapable compte tenu de son état de santé ou d’autres facteurs contraignants. L’accompagnement ne doit en aucun cas développer un lien de dépendance et nuire à l’autonomie de la personne.
Accompagner dans la communauté, dans des ressources gouvernementale et para-gouvernementale, dans différentes activités (sociales, occupationnelles, scolaires, bénévolat), chez les professionnels de la santé etc.
L’éducation
L’éducation vise à faire de nouveaux apprentissages, à acquérir de nouvelles connaissances et de nouveaux savoirs et recouvre divers domaines. Nous voulons nous assurer que les personnes possèdent toutes les connaissances nécessaires leur permettant de faire des choix éclairés. Ces apprentissages peuvent se faire sous forme de « modeling », par des lectures, par des échanges sur des sujets spécifiques.
Discuter avec la clientèle de différents sujets (comme l’alimentation, les habiletés sociales, la sexualité, l’hygiène, la santé mentale, la santé physique, la médication etc) et faire avec eux certaines activités d’apprentissage comme la cuisine ou le ménage.
L’information
L’information vise à sensibiliser la personne sur différents sujets afin qu’elle acquière de nouvelles connaissances. Celles-ci ne feront pas nécessairement l’objet d’apprentissage dans l’immédiat ou dans le futur mais elles peuvent permettre l’ouverture sur de nouveaux champs d’intérêt.
Présenter les services d’une ressource ou d’une organisation. Donner des informations sur différents thèmes et intérêts comme le guide alimentaire canadien.
Le maintien et la généralisation des compétences
Tout au cours du suivi, il est important de s’assurer que l’intégration et la généralisation des compétences soient réalistes et possibles. La personne peut avoir atteint ses objectifs mais les maintenir et les généraliser à d’autres situations peut parfois être difficile. Nous devons être en mesure d’observer et d’évaluer les impacts positifs et négatifs pour soutenir la personne dans sa démarche. Le processus de changement est un parcours où l’acquisition de nouvelles compétences peut être suivie de régressions, de retours à d’anciens patterns. Si la personne n’est pas soutenue et encouragée à poursuivre, elle peut percevoir sa démarche comme étant un échec.
La collaboration/concertation
La collaboration et la concertation avec les partenaires et les proches nécessitent en tout temps le consentement du client pour un partage d’informations. Elles permettent d’avoir une vision globale de la personne, d’offrir un service optimal adapté à ses besoins et à d’assurer des services complémentaires en vue d’une continuité et d’une congruence des interventions. La définition et le partage des rôles de chacun doivent s’inscrire dans une compréhension globale des besoins de la personne. Travailler à développer des liens personnalisés et professionnels est garant d’une meilleure qualité de services pour le client.
Transmettre des information et faire le point, au besoin, sur le suivi d’un client avec les professionnels impliqués au dossier (le psychiatre, les travailleurs sociaux, médecin de famille, etc.). Ainsi des relations de collaboration avec les autres professionnels se forment et un service plus adapté est offert au client.
La prévention
Le suivi en santé mentale est une relation d’aide où l’intervenant est souvent témoin d’une trajectoire de vie faisant appel à des scénarios répétitifs (récurrence) pour faire face à des difficultés. Le rôle de l’intervenant est de cerner avec la personne les facteurs précipitants à la crise et d’amener la personne à les reconnaître et à utiliser d’autres stratégies pour trouver une solution à son problème. Si la personne ne peut penser à d’autres modes de résolution de problème, l’intervenant pourra alors lui faire des propositions compte tenu de ses forces et de ses vulnérabilités et de sa capacité à utiliser les stratégies proposées.
La gestion de crise
La trajectoire d’une personne vivant un problème de santé mentale est ponctuée de situations de crise qui pour la plupart sont non résolues et qui peuvent surgir à tout moment dans la vie de la personne. L’intervenant sera donc, à un moment ou l’autre, confronté à gérer des crises, à les désamorcer et à les apaiser pour continuer le suivi ultérieurement. C’est souvent une opportunité pour l’intervenant de soutenir concrètement la personne afin qu’elle adopte des mécanismes d’adaptation différents. Si l’intensité de la crise empêche la poursuite du suivi, nous pouvons référer et accompagner la personne afin qu’elle puisse recevoir l’aide nécessaire. Le lien de confiance avec la personne est important dans la gestion de crise et doit être préservé en lui expliquant clairement à la personne les actions que nous allons prendre compte tenu de la situation. Enfin, la gestion de crise doit tenir compte de notre capacité à assurer notre propre sécurité physique et psychologique et celle de la personne et de son environnement.
La référence
La référence est utilisée en début d’intervention si on ne peut pas répondre aux besoins de la personne et qu’il serait souhaitable de l’orienter vers une ressource plus adaptée. A ce moment, on invite la personne à faire ses démarches ou on peut l’accompagner si on le juge nécessaire.
Par contre, tout au long du suivi, il est également possible que la personne puisse bénéficier d’un soutien différent pour répondre à un besoin particulier. Nous l’encouragerons à faire ses démarches et nous nous assurons que le service est en continuité avec les objectifs poursuivis dans le cadre d’un suivi.
Le soutien psychologique
Le soutien psychologique est une dimension importante du suivi qui agit comme toile de fond au processus clinique. La clientèle aux prises avec des problèmes de santé mentale est plus vulnérable face aux différents stresseurs de la vie quotidienne, ce qui a pour effet de fragiliser son équilibre. Lors d’une situation difficile ou d’une détresse, l’intervention doit permettre à la personne d’identifier ses émotions, de les verbaliser afin que l’intervenant puisse objectiver ce qui est en jeu et l’aider à dédramatiser la situation. Le soutien est une écoute bienveillante qui permet de rassurer la personne, de faire des liens avec les différents éléments de la situation et ses expériences passées tout en suscitant des prises de conscience.
L’intervenant accueille la personne dans ce qu’elle vit en lui permettant de retrouver son équilibre afin qu’elle puisse poursuivre sa démarche. On peut proposer des pistes de solutions et conseiller le client mais il doit être en mesure de participer et de s’impliquer dans la recherche de solutions qui nécessitera, dans certains cas, de l’orienter vers d’autres ressources.
Le suivi offre plusieurs modalités afin de s’adapter aux besoins de la personne et propose une intervention personnalisée. Nous privilégions des rencontres face à face mais nous pouvons assurer ponctuellement le suivi par un entretien téléphonique si la situation l’exige.
Voici donc ces modalités :
L’accompagnement
Accompagner signifie «faire avec » ou « soutenir concrètement ». On tient compte du niveau d’autonomie de la personne, de ses compétences et vulnérabilités pour bien évaluer la pertinence de l’accompagnement. On invite graduellement la personne à faire ses propres démarches tout en la soutenant et en acceptant qu’elle puisse parfois en être incapable compte tenu de son état de santé ou d’autres facteurs contraignants. L’accompagnement ne doit en aucun cas développer un lien de dépendance et nuire à l’autonomie de la personne.
Accompagner dans la communauté, dans des ressources gouvernementale et para-gouvernementale, dans différentes activités (sociales, occupationnelles, scolaires, bénévolat), chez les professionnels de la santé etc.
L’éducation
L’éducation vise à faire de nouveaux apprentissages, à acquérir de nouvelles connaissances et de nouveaux savoirs et recouvre divers domaines. Nous voulons nous assurer que les personnes possèdent toutes les connaissances nécessaires leur permettant de faire des choix éclairés. Ces apprentissages peuvent se faire sous forme de « modeling », par des lectures, par des échanges sur des sujets spécifiques.
Discuter avec la clientèle de différents sujets (comme l’alimentation, les habiletés sociales, la sexualité, l’hygiène, la santé mentale, la santé physique, la médication etc) et faire avec eux certaines activités d’apprentissage comme la cuisine ou le ménage.
L’information
L’information vise à sensibiliser la personne sur différents sujets afin qu’elle acquière de nouvelles connaissances. Celles-ci ne feront pas nécessairement l’objet d’apprentissage dans l’immédiat ou dans le futur mais elles peuvent permettre l’ouverture sur de nouveaux champs d’intérêt.
Présenter les services d’une ressource ou d’une organisation. Donner des informations sur différents thèmes et intérêts comme le guide alimentaire canadien.
Le maintien et la généralisation des compétences
Tout au cours du suivi, il est important de s’assurer que l’intégration et la généralisation des compétences soient réalistes et possibles. La personne peut avoir atteint ses objectifs mais les maintenir et les généraliser à d’autres situations peut parfois être difficile. Nous devons être en mesure d’observer et d’évaluer les impacts positifs et négatifs pour soutenir la personne dans sa démarche. Le processus de changement est un parcours où l’acquisition de nouvelles compétences peut être suivie de régressions, de retours à d’anciens patterns. Si la personne n’est pas soutenue et encouragée à poursuivre, elle peut percevoir sa démarche comme étant un échec.
La collaboration/concertation
La collaboration et la concertation avec les partenaires et les proches nécessitent en tout temps le consentement du client pour un partage d’informations. Elles permettent d’avoir une vision globale de la personne, d’offrir un service optimal adapté à ses besoins et à d’assurer des services complémentaires en vue d’une continuité et d’une congruence des interventions. La définition et le partage des rôles de chacun doivent s’inscrire dans une compréhension globale des besoins de la personne. Travailler à développer des liens personnalisés et professionnels est garant d’une meilleure qualité de services pour le client.
Transmettre des information et faire le point, au besoin, sur le suivi d’un client avec les professionnels impliqués au dossier (le psychiatre, les travailleurs sociaux, médecin de famille, etc.). Ainsi des relations de collaboration avec les autres professionnels se forment et un service plus adapté est offert au client.
La prévention
Le suivi en santé mentale est une relation d’aide où l’intervenant est souvent témoin d’une trajectoire de vie faisant appel à des scénarios répétitifs (récurrence) pour faire face à des difficultés. Le rôle de l’intervenant est de cerner avec la personne les facteurs précipitants à la crise et d’amener la personne à les reconnaître et à utiliser d’autres stratégies pour trouver une solution à son problème. Si la personne ne peut penser à d’autres modes de résolution de problème, l’intervenant pourra alors lui faire des propositions compte tenu de ses forces et de ses vulnérabilités et de sa capacité à utiliser les stratégies proposées.
La gestion de crise
La trajectoire d’une personne vivant un problème de santé mentale est ponctuée de situations de crise qui pour la plupart sont non résolues et qui peuvent surgir à tout moment dans la vie de la personne. L’intervenant sera donc, à un moment ou l’autre, confronté à gérer des crises, à les désamorcer et à les apaiser pour continuer le suivi ultérieurement. C’est souvent une opportunité pour l’intervenant de soutenir concrètement la personne afin qu’elle adopte des mécanismes d’adaptation différents. Si l’intensité de la crise empêche la poursuite du suivi, nous pouvons référer et accompagner la personne afin qu’elle puisse recevoir l’aide nécessaire. Le lien de confiance avec la personne est important dans la gestion de crise et doit être préservé en lui expliquant clairement à la personne les actions que nous allons prendre compte tenu de la situation. Enfin, la gestion de crise doit tenir compte de notre capacité à assurer notre propre sécurité physique et psychologique et celle de la personne et de son environnement.
La référence
La référence est utilisée en début d’intervention si on ne peut pas répondre aux besoins de la personne et qu’il serait souhaitable de l’orienter vers une ressource plus adaptée. A ce moment, on invite la personne à faire ses démarches ou on peut l’accompagner si on le juge nécessaire.
Par contre, tout au long du suivi, il est également possible que la personne puisse bénéficier d’un soutien différent pour répondre à un besoin particulier. Nous l’encouragerons à faire ses démarches et nous nous assurons que le service est en continuité avec les objectifs poursuivis dans le cadre d’un suivi.
Le soutien psychologique
Le soutien psychologique est une dimension importante du suivi qui agit comme toile de fond au processus clinique. La clientèle aux prises avec des problèmes de santé mentale est plus vulnérable face aux différents stresseurs de la vie quotidienne, ce qui a pour effet de fragiliser son équilibre. Lors d’une situation difficile ou d’une détresse, l’intervention doit permettre à la personne d’identifier ses émotions, de les verbaliser afin que l’intervenant puisse objectiver ce qui est en jeu et l’aider à dédramatiser la situation. Le soutien est une écoute bienveillante qui permet de rassurer la personne, de faire des liens avec les différents éléments de la situation et ses expériences passées tout en suscitant des prises de conscience.
L’intervenant accueille la personne dans ce qu’elle vit en lui permettant de retrouver son équilibre afin qu’elle puisse poursuivre sa démarche. On peut proposer des pistes de solutions et conseiller le client mais il doit être en mesure de participer et de s’impliquer dans la recherche de solutions qui nécessitera, dans certains cas, de l’orienter vers d’autres ressources.